重度子痫前期分娩安全性的多中心研究

摘要：目的    探讨中国大陆地区重度子痫前期孕妇的分娩方式及分娩时机。方法    选取中国大陆地区14个省份37家医院（包括20家三级医院及17家二级医院）2011年1月1日至12月31日诊断为重度子痫前期并住院分娩的2516例单胎孕产妇临床资料，根据不同的分娩方式分为剖宫产组和阴道分娩组，根据不同的分娩孕周分为Ⅰ组（≤27+6周），Ⅱ组（28～31+6周），Ⅲ组（32～33+6周），Ⅳ组（34～36+6周），Ⅴ组（≥37周）。结果    （1）分娩方式：总体剖宫产率84.9%，阴道分娩率15.1%。不同分娩孕周（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组间）的阴道分娩率及剖宫产率比较，差异有统计学意义（70.0% vs. 30.0%、28.7% vs. 71.3%、11.1% vs. 88.9%、6.6% vs. 93.4%、14.7% vs. 84.9%，P＜0.05）。（2）不同分娩方式及孕周对孕产妇的影响：不同分娩方式产后出血及孕产妇死亡率差异无统计学意义（5.3% vs.5.6%、0.5% vs.0.2%，P均＞0.05）。不同分娩孕周（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组间）的产后出血发生率差异无统计学意义（1.4% vs. 3.7% vs. 4.3% vs. 6.2% vs. 6.2%，P＞0.05），Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组、Ⅴ组中不同分娩方式的产后出血发生率差异无统计学意义（1.3% vs. 4.7%、3.2% vs. 4.4%、6.5% vs. 6.2%、7.9% vs. 5.8%，P均＞0.05）。（3）不同分娩方式及孕周对新生儿的影响：剖宫产组围产儿死亡率明显低于阴道分娩组（3.8% vs. 36.8%，P＜0.05），而胎儿窘迫发生率及新生儿窒息率两组差异无统计学意义（6.8% vs. 9.5%、0.5% vs. 0.2%；P均＞0.05）。各组中不同分娩方式的胎儿窘迫发生率差异无统计学意义（6.5% vs.1 0.5%、9.7% vs. 16.1%、8.7% vs. 8.9%、7.9% vs. 8.2%，P均＞0.05），Ⅱ及Ⅲ组中剖宫产组的新生儿窒息率明显高于阴道分娩组（48.7% vs. 15.6%、27.0% vs. 6.5%，P均＜0.05），Ⅱ组、Ⅲ及Ⅳ组及Ⅴ组中剖宫产组的围产儿死亡率明显低于阴道分娩组（14.7% vs. 75.3%、6.5% vs. 51.6%、2.3% vs. 28.3%、0.8% vs. 5.6%，P均＜0.05）。结论     重度子痫前期孕妇大多以剖宫产终止妊娠，剖宫产不能降低孕产妇产后出血及孕产妇死亡的发生率，剖宫产组的围产儿死亡率较低。

关键词：重度子痫前期；分娩方式；产后出血；围产儿死亡率

子痫前期是妊娠期特有疾病，文献报道其发病率为6%～8%，严重危害母婴健康。众所周知终止妊娠是其惟一有效的治疗方式。关于分娩方式，产科界存在争议。一方面阴道试产可能对早产儿的远期预后更有利，且产妇住院时间更短，但过早的引产由于宫颈条件不成熟可能增加剖宫产率，且增加引产失败率。另一方面，剖宫产终止妊娠其孕妇并发症较低，但由于其对失血的耐受力更差从而增加了出血性合并症的风险，且增加了剖宫产术后孕产妇的并发症。因此，对重度子痫前期孕妇的理想分娩方式仍没有达成一致。

为探讨重度子痫前期的分娩方式对母婴结局的影响，本研究收集了中国大陆地区14个省份37家医院的重度子痫前期产妇的相关资料，分析分娩方式与母婴结局的关系，为制定国内相关重度子痫前期的相关指南提供依据。

1    资料与方法

1.1    研究对象    收集2011年1月1日至12月31日中国大陆地区14个省、自治区、直辖市的37家不同级别医院所有诊断为重度子痫前期的单胎孕妇共2516例。按照分娩方式不同分成阴道分娩组（阴道助产，臀牵引及臀助产组归入阴道分娩组，380例）及剖宫产组（2136例）。按照分娩孕周不同分为5组：Ⅰ组（≤27+6周），Ⅱ组（28～31+6周），Ⅲ组（32～33+6周），Ⅳ组（34～36+6周），Ⅴ组（≥37周），各组病例数分别为70例（2.8%），268例（10.7%），279例（11.1%），695例（27.6%），1204例（47.8%）。

1.2    研究方法    采取分层整群随机抽样方法，选取中国大陆地区共37家医院，其中20家三级医院及17家二级医院。在调查前对调查人员进行统一培训，采用统一的调查问卷。调查内容包括：孕妇的年龄、孕次、产次、孕前体重指数（BMI）、孕期体重增加、妊娠并发症、分娩孕周、分娩方式、新生儿性别、出生体重、新生儿Apgar评分及新生儿重症监护病房（NICU）入住率。

1.3    诊断标准    重度子痫前期、产后出血、孕产妇死亡、胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎、死产、围产儿死亡的诊断标准参照第24版《威廉姆斯产科学》。

1.4    治疗方法    所有诊断为重度子痫前期孕妇均给予镇静、解痉、降压以及适时终止妊娠治疗。发病于26周之前的孕妇与孕妇及家属商议后建议终止妊娠，26～28周之间的重度子痫前期转诊至三级医疗机构，并与孕妇及家属沟通后决定是否终止妊娠。发病于＞28～34周的重度子痫前期符合期待疗法的孕妇实行期待疗法，并给予促胎肺成熟。发病于34周之后的重度子痫前期积极终止妊娠。

1.5    统计学方法    所有数据均经专人核对整理后录入数据库，部分数据经双人核对录入以校验数据准确性，数据录入准确性超过99.9%。采用SPSS 19.0进行数据统计分析，计量资料采用单因素方差分析或t检验，以均数±标准差表示；计数资料采用频数和率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    各组分娩方式情况    调查对象中妊娠期高血压疾病6007例，其中重度子痫前期2516例，占41.9%。其中阴道分娩380例，占15.1%；剖宫产分娩2136例，占84.9%。Ⅰ组因病情严重及家属要求引产共36例，占51.4%；Ⅱ组因病情或家属要求引产44例，占16.4%；Ⅲ组家属要求引产18例，占6.5%，中转剖宫产10例，占3.6%；Ⅳ组因家属放弃或胎死宫内引产16例，占2.3%，中转剖宫产24例，占3.5%；Ⅴ组中因胎儿异常引产12例，占1.2%，中转剖宫产62例，占6.1%。5组间阴道分娩率差异有统计学意义（χ2=245.98，P=0.000）。见表1。

2.2    分娩方式的安全性分析

2.2.1    不同分娩方式及不同孕周对孕产妇的影响     重度子痫前期产后出血发生率5.56%（140/2516），胎盘早剥发生率4.4%（110/2516），HELLP综合征发生率为3.3%（83/2516），心衰及肺水肿发生率为1.1%（28/2516），肾功能不全发生率为0.6%（6/2516），孕产妇死亡率为0.238%（6/2516）。不同分娩方式产后出血及孕产妇死亡率差异无统计学意义，见表2。不同分娩孕周的产后出血发生率差异无统计学意义（χ2=6.128，P=0.19），但产后出血的发生率有升高趋势。分析不同分娩孕周中不同分娩方式对孕产妇的影响发现：Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组、Ⅴ组中不同分娩方式的产后出血发生率差异无统计学意义（P=0.328，P=1.000，P=1.000，P=0.277）。见图1。

2.2.2    不同分娩方式及孕周对围产儿并发症发生的比较    本研究显示：重度子痫前期的胎儿窘迫发生率为9.1%（229/2516），新生儿窒息发生率为0.24%（6/2516），围产儿死亡率为8.8%（222/2516）。剖宫产组围产儿死亡率明显低于阴道分娩组（χ2=456.1，P=0.000），而胎儿窘迫发生率及新生儿窒息率两组差异无统计学意义，见表3。对不同分娩孕周中不同分娩方式的围产儿结局进行分析发现，各组中不同分娩方式的胎儿窘迫发生率差异均无统计学意义，Ⅱ组及Ⅲ组中剖宫产组的新生儿窒息率明显高于阴道分娩组（P=0.000，P=0.012），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ组中剖宫产组的围产儿死亡率明显低于阴道分娩组（P=0.000，P=0.000，P=0.000，P=0.000）。见表3～4。

3  讨论

近年来胎盘因素成为子痫前期尤其早发子痫前期的关注焦点。除了子痫前期，妊娠丢失、小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）和胎盘早剥及早产都被看作是胎盘介导的妊娠并发症（placenta-mediated pregnancy complication），也有人称之为胎盘依赖性疾病（placenta-dependent disorder）。联合子宫动脉超声和代谢物的变化可预测早发型重度子痫前期的发生。终止妊娠为其惟一的治疗方式。本研究发现，重度子痫前期孕妇大多以剖宫产终止妊娠，剖宫产不能降低孕产妇产后出血及孕产妇死亡的发生率，但剖宫产组的围产儿死亡率更低。

3.1    重度子痫前期分娩方式对孕产妇的影响    目前，国内外报道的子痫前期孕妇的剖宫产率差异较大，多数临床报道倾向于剖宫产终止妊娠，剖宫产率明显高于阴道分娩率。本研究也证实重度子痫前期的剖宫产率高达84.9%，与国内外报道一致。国外Kim等回顾性研究了3505例24周以上的单胎子痫前期孕妇的分娩方式，结果发现无论生育年龄、产次、胎儿足月是否，子痫前期孕妇比非子痫前期孕妇存在更高的剖宫产率，但许多研究仍建议对子痫前期的孕妇引产。国外学者研究证实子痫前期的引产失败率增加了4倍以上，剖宫产率增加2倍以上。由于重度子痫前期孕妇本身病情危重，剖宫产本身为抢救孕产妇生命而进行，但有的孕妇病情极为严重，尽快终止妊娠也未必有良好结局，因此，剖宫产并不能降低孕产妇死亡率。本研究报道不同分娩方式的重度子痫前期孕妇产后出血发生率类似，与其他研究不同。分析原因可能与子痫前期孕妇剖宫产术中多采用硬膜外麻醉，术中积极控制血压，降低了产后出血的风险有关。由于子痫前期孕妇血管内皮细胞受损，伴血小板活性和凝血功能显著增强，而抗凝和纤溶功能减弱，导致凝血与纤溶平衡失调，机体处于病理性高凝状态并具血栓形成倾向，血液处于浓缩状态，增加了脑出血及其他心血管疾病的风险，且胎儿的风险如胎盘早剥也增加。对于重度子痫前期在充分评估母儿的情况下可尝试阴道分娩，产程中注意母儿情况，一旦母儿情况受到危害时应立即剖宫产终止妊娠，宫口开全时应考虑缩短第二产程如阴道助产或会阴切开，故阴道分娩过程相对出血较多。本组中有6例孕产妇死亡，均发生在妊娠34周之后，死亡原因为HELLP综合征、心肺功能衰竭及肾功能衰竭。可能与妊娠后期心脏负担较重，且出现相关的合并症延误救治有关。

3.2    重度子痫前期分娩方式对新生儿的影响    本研究结果显示，围产儿死亡率在剖宫产组明显降低。子痫前期自身病理生理学变化导致胎盘灌注下降，因此，长时间的阴道分娩过程可能会加重胎儿窘迫，而剖宫产能迅速娩出胎儿，尽快脱离宫内不良环境，因此剖宫产能明显降低围产儿死亡率。English等报道对于32周之前的重度子痫前期，分娩方式应倾向于剖宫产，34周之后的重度子痫前期，应考虑阴道试产。Chen等回顾性总结了中国大陆地区低出生体重儿的分娩方式和妊娠结局，结果发现在剖宫产分娩的足月低出生体重儿的死胎及新生儿死亡率明显低于阴道分娩组（0.5% vs. 1.0%；5.2% vs. 6.9%）。而Reddy等也有类似的结论。可能与阴道分娩时宫缩压力增强，使子宫血流量减少有关。对于低出生体重儿，特别是重度子痫前期产妇由于胎盘血管痉挛，宫内缺氧概率增加；对于孕周较大的重度子痫前期，剖宫产术可避免阴道分娩造成的新生儿窒息加重。剖宫产术分娩还可降低因阴道分娩造成的新生儿颅内出血及感染的概率。本研究结果显示，发病28周之前的阴道分娩率高达70%，而围产儿死亡率却很高，可能与发病孕周较小，孕妇及家属对新生儿结局及抢救费用有较大顾虑，主动放弃抢救，且很多孕妇在入院时即有胎死宫内，因此胎儿窘迫及新生儿窒息发生率较低但围产儿死亡率较高。对于孕周较大的重度子痫前期，新生儿存活的概率明显增加，但由于宫颈条件不成熟或者孕妇本身病情较重，无法耐受阴道分娩，因此，孕妇及家属和医务人员更多倾向于选择剖宫产终止妊娠，因此，孕周较大的重度子痫前期中的剖宫产率相对较高，但围产儿死亡率较低。

综上所述，重度子痫前期的终止妊娠方式应在充分评估母儿的风险后作出相应的决定，应充分评估阴道分娩过程中母儿的风险，一旦出现紧急情况或短时间内无法经阴道分娩应采取剖宫产终止妊娠。

参考文献 略