郑小青 朱国伟 郑振佺 杨缨 龚春丹 邓莎莎 吴巧玲 彭咏梅
选自中华儿科杂志, 2016,54(12)
儿童过敏性疾病包括哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、食物过敏等，已成为全球关注的重要公共卫生问题之一[1] 。湿疹是一种慢性、复发性、炎症性的皮肤病，常伴有瘙痒，影响患儿的生活质量[2,3]。婴幼儿湿疹常常是儿童过敏性疾病的早期表现，其受遗传、环境及自身皮肤屏障功能、免疫功能的影响[4]。婴儿期的母乳喂养、辅食添加可能通过影响生命早期的肠道免疫影响湿疹等过敏性疾病的发生与发展[5]。湿疹及其他过敏性疾病的患病率存在明显的地区差异[1]。已有研究提示湿度对湿疹可能存在双向的影响作用[6,7]。此外，膳食结构差异可能通过影响母婴的饮食影响湿疹患病率。因此，本研究选择气候、膳食结构存在较大差异的3个城市：上海、呼和浩特和福州作为研究地。呼和浩特气候干燥，海产品摄入少；福州气候湿润，海产品摄入多；上海的气候、海产品摄入均在两者之间。通过问卷调查2.5～3.5岁儿童的家长，旨在了解不同的气候及膳食结构下婴幼儿湿疹患病率的差异以及婴儿期喂养方式对湿疹发病的影响。
对象和方法
一、对象
选择上海(徐汇区的长桥街道、凌云街道、徐家汇街道)、呼和浩特(新城区、回民区、玉泉区、赛罕区)、福州(鼓楼区、台江区)为样本区。2012年6至10月在样本区的社区儿童保健机构进行常规体检的2.5～3.5岁儿童按照就诊顺序自愿进入研究。父母或主要带养人知情同意后，填写问卷。
二、方法
1．样本量计算依据：
参考国内外报道的儿童湿疹患病率[8,9]，估计三城市婴幼儿湿疹总的患病率为15%～20%，假设犯Ⅰ类错误的概率为5%，容许误差为期望患病率的10%，则本研究需要样本量约为1 600～2 267名，经主要研究成员讨论确定每个城市调查700～760名。
2．调查问卷：
问卷由基本情况、家族成员过敏史、婴幼儿期湿疹发生情况与婴儿期喂养4部分组成。婴儿期湿疹发生情况参照国际儿童哮喘及过敏研究(ISAAC)中的核心问题，结合婴幼儿期湿疹的特点，添加并调整了部分问题：有无经医生诊断的湿疹、湿疹出现的部位、复发次数、对睡眠的影响等。婴幼儿喂养情况包括：6月龄前是否母乳喂养、纯母乳喂养时间、添加辅食的月龄。
3．定义：
如果"孩子是否曾有经医生诊断的湿疹？"是肯定回答则定义为湿疹，如果"过去1年内孩子因皮疹的影响而睡眠不安≥1次/周"则定义为严重湿疹。一级亲属过敏史是指父母、兄弟姐妹曾发生湿疹、过敏性鼻炎、食物过敏、哮喘、过敏性结膜炎或其他过敏性疾病。
4．质量控制：
调查前对参与调查的医务人员进行统一项目培训，详细介绍调查项目、婴幼儿湿疹的主要表现与特点、问卷填写与问询方法、问卷发放与回收的注意事项。问卷由被抽取儿童的父母或主要带养人填写，如出现填写困难，调查员采用问询法协助完成。课题主要成员担任质控员负责现场问题解答。调查员初核调查内容后交质控员，质控员对当天回收的问卷进行复查，如发现异常值作为缺失值处理。所有问卷回收后统一进行数据录入与统计。
三、统计学处理
使用EpiData 3.1进行数据录入、SPSS 17.0进行统计分析。采用χ2检验进行率或构成比的比较，并计算各因素在单因素分析中的比值比(odds ratio, OR)及其95%可信区间(CI)。多因素分析采用Logistic回归分析性别、一级亲属过敏史、母乳喂养是否4个月以上、辅食添加的不同月龄对婴幼儿湿疹的风险。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、研究对象基本情况
三城市共调查2.5～3.5岁儿童2 242名，上海750名、呼和浩特716名、福州776名。上海儿童平均年龄(35.8±3.7)月龄，呼和浩特(36.8±3.5)月龄，福州(35.8±3.3)月龄，三城市儿童年龄间差异有统计学意义(F＝15.33，P<0.001)。由于婴幼儿湿疹大部分在2岁前缓解，所以认为呼和浩特与上海、福州调查儿童年龄相差1个月对湿疹患病率的影响不大。男女比例分别为1.16∶1、1.02∶1和1.07∶1，三城市的性别构成差异无统计学意义(χ2＝1.360，P＝0.506)。
二、湿疹及严重湿疹的患病率
本研究中上海、呼和浩特、福州的儿童湿疹患病率依次为16.9%(95%CI 16.87～16.93)、34.5%(95%CI 34.46～34.54)和44.3%(95%CI 44.26～44.34)。三城市的婴幼儿湿疹患病率差异有统计学意义，严重湿疹患病率以及严重湿疹占湿疹比例的差异无统计学意义(表1)。
表1 三城市2.5～3.5岁儿童婴幼儿期湿疹的患病情况[例(%)] |
三、婴儿期喂养情况
呼和浩特纯母乳喂养4～<6、6～<8个月的比例高于上海和福州。上海和福州主要是4月龄以后添加辅食，呼和浩特则主要是6月龄以后添加辅食。福州4月龄前添加辅食的比例高于其他两个城市。上海、呼和浩特、福州在1月龄内添加配方奶的比例均较高，福州在3月龄前添加配方奶的比例明显高于上海和呼和浩特(表2)。
表2 三城市婴儿期喂养方式的比较[例(%)] |
四、湿疹相关因素的单因素分析
一级亲属过敏史在三城市均是湿疹的危险因素，三城市湿疹患病率的性别分布差异无统计学意义。上海"6月龄前母乳喂养"的婴幼儿发生湿疹的风险增加，纯母乳喂养≥6个月相对4～<6个月发生湿疹的风险也表现为增加。呼和浩特"6月龄前母乳喂养"以及纯母乳喂养6个月以上未发现湿疹发生的风险增加。福州纯母乳喂养时间≥10个月与4～<6个月相比，湿疹发生的风险降低(表3)。
表3 三城市2.5～3.5岁儿童婴幼儿期湿疹的单因素分析[例(%)] |
五、Logistic多因素回归分析
考虑到我国产假一般在4个月左右，不少母亲能坚持4个月以上母乳喂养，因此将母乳喂养划分为"是否母乳喂养4个月以上" 。结合目前婴幼儿喂养指南推荐4～6月龄添加辅食的建议，将辅食添加月龄划分为"<4月龄" 、"4～<6月龄"以及"≥6月龄" ，用于分析添加辅食对湿疹的风险。
将性别、一级亲属过敏史、"是否母乳喂养4个月以上"以及添加辅食月龄全部进入Logistic多因素回归模型。一级亲属过敏史在三城市中仍是危险因素，性别、母乳喂养4个月以上发生湿疹的风险在三城市中均无统计学意义。福州≥6月龄添加辅食相对4～<6月龄湿疹发生的风险低(表4)。
表4 三城市2.5～3.5岁儿童婴幼儿期湿疹的多因素分析 |
将性别、一级亲属过敏史、"是否母乳喂养4个月以上"以及添加辅食月龄采用后退法进入Logistic多因素回归模型，上海和呼和浩特的模型中只保留"一级亲属过敏史" (上海OR 3.94，95%CI 2.61～5.97；呼和浩特OR 2.11，95%CI 1.48～2.98)。福州的模型保留了"一级亲属过敏史" (OR 3.83，95%CI 2.07～7.07)以及"添加辅食月龄" ，≥6月龄添加辅食仍较4～<6月龄发生湿疹的风险低(OR 0.58，95%CI 0.41～0.81)。
讨论
本研究在我国气候及膳食结构不同的东部、西北部及东南部地区选择三个城市上海、呼和浩特、福州通过问卷对婴幼儿湿疹的患病率进行调查，发现三城市的婴幼儿湿疹患病率存在明显差异。
我国北京、重庆、广州、上海、香港、乌鲁木齐参加了ISAAC，发现儿童湿疹患病率均较低[1]。后续研究认为，可能与受访者对翻译版本问卷的理解、文化差异有关[10]。Krämer等[11]以皮肤科医生的临床检查确诊为金标准验证问卷调查"医生诊断湿疹"的准确性，认为问卷调查"医生诊断湿疹"可用于湿疹患病率调查。2011年赵京等[9]参考ISAAC的调查问卷并调整了部分问题，调查了北京、重庆、广州城市儿童过敏性疾病患病情况，湿疹患病率的统计基于"医生诊断湿疹" ，发现北京0～3岁儿童湿疹的患病率为29.98%～31.05%，重庆6.25%～42.86%，广州13.78%～17.78%。因此本研究选择基于问题"孩子是否曾有经医生诊断的湿疹"统计湿疹的患病率。考虑到湿疹通常初发于婴儿期，常常在2岁前可自行缓解，所以选择2.5～3.5岁儿童作为研究对象。另外，婴幼儿湿疹发病季节以冬春季为主[12]，本研究选择6至10月在三城市开展调查，避免了不同季节调查对湿疹患病率影响。
福州属亚热带季风气候，温暖湿润，膳食以海产品为主。呼和浩特属蒙古高原大陆性气候，温差较大，干燥少雨，膳食较少摄入海产品。上海属亚热带季风气候，海产品的摄入在两者之间。气候因素如湿度可影响皮肤屏障功能。海产品中的鱼、虾等是常见的过敏原。食物来源的抗原可分泌到母乳[13]。三城市婴幼儿湿疹患病率的差异可能与气候和膳食结构的差异相关。
湿度对湿疹可能存在双向作用。一项全美儿童的湿疹患病率调查发现，美国东部地区的患病率较高[8]，湿度低与高湿疹患病率相关[6]。张寅平等[7]发现我国儿童过敏性疾病的患病率在湿润环境的城市明显增高。本研究报道的湿疹患病率与赵京等[9]报道的3岁儿童患病率比较发现，上海的患病率与广州相近，呼和浩特与北京相近，福州与重庆相近。呼和浩特、北京较高的湿疹患病率可能与干燥的气候下皮肤屏障功能容易受损有关。福州与同是盆地的重庆均有较高的湿疹患病率，可能是由于终年湿度大、气温高的气候，适宜尘螨、霉菌等生长。
三城市的婴儿喂养存在各自特点。婴儿期喂养对婴幼儿湿疹的影响至今仍存在争议。WHO推荐至少6个月纯母乳喂养，在合理添加辅食的前提下可母乳喂养到2岁。然而不少研究发现，母乳喂养的时间延长对湿疹发生无明显保护作用[14]。屈芳等[15]分析了纯母乳喂养对北京学龄儿童过敏性疾病的影响，并未发现纯母乳喂养6个月以上对儿童湿疹存在保护作用。本研究发现上海"6月龄前母乳喂养" 、纯母乳喂养6个月以上发生湿疹的风险增加。有学者提出"反向因果关系"解释这种现象，即如果小儿有家族过敏史或出现湿疹，母亲会更偏向选择母乳喂养、延长母乳喂养[16]。
目前大部分喂养指南推荐婴儿4～6月龄添加辅食，对纯母乳喂养的婴儿可在6月龄左右添加辅食[17]。肠道在合适的时间内接触不同的食物有利于形成食物的免疫耐受，延迟辅食添加甚至会增加湿疹的风险[17]。有研究发现，母乳喂养的婴儿早添加(3月龄开始)容易过敏的食物(花生、蛋、牛奶等)与6月龄后添加相比，1～3岁总的食物过敏发生率与花生、鸡蛋的过敏发生率更低[18]。然而本研究发现福州6月龄后添加辅食与4～6月之间添加相比湿疹发生风险降低，提示在温暖湿润、膳食中海产品较多的福州，小儿6月龄后添加辅食可能更有利于减少湿疹发生。
本研究通过问卷调查2.5～3.5岁儿童在婴幼儿期湿疹的患病率、过敏家族史、婴儿期的喂养情况，难以避免回忆偏倚。另外，如能结合气象监测数据、母亲孕期、哺乳期以及婴儿辅食添加期间的膳食调查，可更深入分析气候、膳食结构与婴幼儿湿疹之间的关系。综上所述，上海、呼和浩特、福州婴幼儿湿疹的患病率及婴儿期喂养方式存在差异。不同气候与膳食结构下婴儿期喂养方式对婴幼儿湿疹的影响不同。
利益冲突
志谢与利益冲突声明 感谢欧世蒙牛中欧母婴营养研究中心对本项目的资助。资助方不参与本项目的研究设计、项目实施、数据分析与解释以及文章撰写与发表
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