作者：杜智慧 王淑敏 王金锐
背景
产后的生理变化复杂，目前仍未完全清楚。产后异常的声像图表现可能直接与妊娠及分娩相关，也可能无关或偶发。产后由于哺乳不宜行放射性检查和造影剂的应用，所以超声是首选的方法。了解产后正常子宫的超声表现和胎盘残留的声像图特点，有助于我们对产妇进行胎盘残留的准确诊断，避免不必要的清宫术或误诊倒致产后大出血。
正常产后的声像图表现
产后期定义为分娩后6-8周。此期间子宫逐渐恢复和缩小至正常的大小。子宫的外观随着分娩后时间的变化而变化。产后早中期指产后第一周和第二周，产后晚期是指超过两周[1]。
产后早期子宫肌层开始收缩阻止出血。子宫前壁、后壁及脱膜在一起形成厚的不规则条纹状。
不规则条纹的程度依赖于蜕膜与残留蜕膜和残留胎膜不同厚度的分离有关[2]。随着子宫在中晚期宫腔内胎盘附着处的修复，慢慢形成新的子宫内膜。表1汇总了自然分娩后不同时期的超声表现。
Fig. 1: 经腹超声显示产后早期正常超声表现。内膜（箭头）呈高回声条纹状由基底部向宫颈内口中延续。
Fig. 2: 经腹超声显示两例不同患者正常早期声像图表现。可见杂乱囊实性不均质包块在宫颈和宫颈交界处（A）和宫颈管内（B）（箭头），提示血凝块和脱落的蜕膜。
Fig. 3: 经腹彩色多普勒超声显示产后早期子宫肌层血流信号丰富。
Fig. 4: 经腹超声显示三个不同产妇产后中期的正常子宫超声表现。宫腔内充填液体和实性混杂回声（A黄色箭头）和实性成分（B，C红色箭头）。这些反应了胎盘附着处恢复，残留蜕膜坏死和恶露脱落。
Fig. 5: 产后晚期经腹超声显示正常子宫。子宫后倾，子宫内膜表现为高回声条纹状（蓝色箭头）。基底部可见一个点状强回声，考虑产后晚期的正常超声表现（红色箭头）。
产后胎盘残留
胎盘残留（RPOC）是分娩后或终止妊娠后常见和可治疗的并发症。胎盘残留的病理诊断是基于绒毛膜的存在。在产后出血的情况下，区分胎盘残留和产后恶露和子宫收缩无力临床是有挑战性的。超声对此类病人特别有用，灰阶超声显示增厚不均匀的子宫内膜或宫腔内不连续的包块提示RPOC。但是单纯用灰阶超声评估是不足的。增厚不均匀的子宫内膜或团块在彩色或能量多普勒超声显示有血流信号时，增加了RPOC诊断的阳性预测值[4]。
胎盘残留的灰阶超声表现
胎盘残留最敏感的超声表现是内膜回声不均匀增厚(Fig6、7)。“增厚”准确的定义在文献中有不同，范围为8mm-13mm。目前认为10mm作为临界值有超过80%的敏感性[5, 6,7,8]。但是这种测量的特异性相当低（20%），因为子宫内膜不均匀增厚可以在产后非胎盘残留产妇中见到(Fig8)[7]。但是，如果增厚的内膜不超过10mm，胎盘残留的阴性预测值是63%-80%[7,9]。另一个提示RPOC可能性的灰阶超声表现是子宫内膜的或宫腔的包块[8]。该表现报导有79%的敏感性[9]。
Figure 6. 29岁产妇清宫后病理诊实RPOC。经腹灰阶超声显示明显增厚约26mm回声不均匀的子宫内膜（箭头）。
Figure 7. 40岁产妇清宫后病理诊实RPOC。经腹灰阶超声显示子宫内膜回声不均匀增厚12mm（光标）。
Figure8. 30岁产妇因阴道出血清宫后病理诊实血凝块。经腹彩色多普勒超声显示产后8天子宫内膜回声不均匀增厚33mm（箭头），但无血流信号。
胎盘残留的彩色多普勒超声表现
彩色多普勒有助于确诊RPOC，增厚的子宫内膜和团块在彩色多普勒成像时显示血流信号提示RPOC。增厚的子宫内膜或内膜团块血流分类有助于提高RPOC的诊断准确性。为了更好的描述典型RPOC的彩色多普勒表现，内膜成份的血流分类可以与同一切面的肌层对比，为分0、1、2、3类（Fig9）[9]。
Figure9. 图解RPOC不同分级血流类型。血流分类是测量和对比彩色多普勒内膜和肌层血流。(Courtesy of Amy Morris, Stanford University.)
Myometrium子宫肌层 Endometrium子宫内膜 decidua basalis底蜕膜Intravillous space绒毛内间隙 Villous chorion绒毛状绒毛膜
Smooth chorion平滑绒毛膜
血流0级，定义为增厚的内膜和包块未见明显血流信号，提示血凝块或无血流RPOC（Fig10）[9]。尽管无血管的增厚的内膜仍提示RPOC，但是可以在无干预情况下自然排出，也不会造成严重出血。
Figure10. 42岁妊娠22周流产后持续阴道出血2周后清宫病理提示血流0类的RPOC。（a）经阴道超声显示子宫内膜不均质增厚28mm（箭头）。（b）彩色多普勒血流成像显示增厚子宫内膜无血流信号。
如果增厚的子宫内膜或包块发现血流信号，RPOC诊断的可能性充分增加，阳性预测值达96%。三种血流模式表明能增加RPOC的诊断准确性，并有助于指导临床对RPOC的管理。血流1类（Fig11）可见少许血流信号（较肌层血流信号少），阳性预测值超过90%；血流2类（Fig12）中等量血流信号（子宫内膜血流信号与肌层几乎相同），阳性预测值达100%； 血流3类（Fig13），血流信号明显丰富（同一切面血流明显较肌层丰富），阳性预测值也达100% 。血流3类彩色多普勒显示可类似于动静脉畸形，动脉血流速度可高过100cm/s或更高，呈低阻频谱波型，偶可看到明显增粗的血管[9]。血管常由子宫内膜向肌层延伸。如果血管仅局限于肌层，应考虑RPOC之外的诊断。血流3类的RPOC时，产科医生应注意有大血管在扩张和清宫时破裂出血的风险。
Figure11. 40岁产妇病理诊实血流1类RPOC。（a）经腹超声显示子宫内膜不均质增厚39mm（箭头）。（b）彩色多普勒显示增厚内膜小点状血流信号（箭头）。
Figure12. 29岁产妇病理诊实血流2类RPOC。（a）经腹超声显示大量的高回声物质和不均质增厚子宫内膜（箭头）。（b）彩色多普勒显示增厚内膜中等量血流信号，与邻近肌层血流相类似。
Figure13. 22岁产妇病理诊实血流3类RPOC，2月曾前行流产术，近一周阴道出血清宫。（a）经腹彩色多普勒超声显示明显不均质增厚的子宫内膜，内膜和肌层可见明显丰富的血流信号。（b）频谱多普勒显示血流速度达79cm/s。明显丰富的血流信号容易误认为动静脉畸形。当存在丰富的血流信号时应建议妇产科医生进一步就诊。
结论
总之，有准确的临床病史，如超声发出子宫内膜不均匀增厚或内膜包块，彩色或能量多普勒发现血流信号时一般可作出肯定的RPOC的诊断。但要注意与动静脉畸形、共存的子宫内膜息肉、侵袭性葡萄胎和胎盘植入部位复旧不良鉴别。
参考文献：
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