从上期《美国儿科学会联合美国妇产科学会-水中分娩禁令》的点击率两天内超过3万，可以看到这一禁令让很多人关注，也可能让很多人惊讶。美国妇产科学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)是北美以及全球影响最大的妇产科学术团体。ACOG以保守著称，尊重病人、产科医生和助产士的选择，不轻易干涉分娩的方法。但在2014年3月，ACOG与美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)联合发表公告，对水中分娩提出明确警示，不支持水中分娩作为临床常规，水中分娩目前只是实验性的分娩方法，需要严格管理。这两个与母婴健康关系最密切的权威机构不支持水中分娩作为临床常规的原因可归纳为以下两点：† 水中分娩(第二产程)是否安全、是否提高分娩成功率，目前没有确切证据。水中分娩有可能引起新生儿误吸、感染和其他严重并发症。† 临产后(第一产程)浸入浴盆即水中待产并不改善新生儿结局，也不降低会阴裂伤、阴道助产和剖宫产的发生率。
任何一个临床介入，无论是用作非药物分娩镇痛的、从公元前1450年的埃及复古回来的产凳，或者被禁的水中分娩，还是当今流行的手术机器人达芬奇，都遵循着一个独一无二的原则：临床结局(Clinical Outcome)的改善。在产房里，解译为母婴结局的改善。不能改善临床结局的临床介入，尤其是对临床结局有害的临床介入，必将走下历史舞台。或许，推广水中分娩的单位，并不是为了挣钱或吸引眼球，而是试图通过这一举措，减少产妇的产痛，增加阴道分娩率，减少剖宫产率。可惜，这一目标或临床结局至今没有得到证实。而在下面这篇共识的字里行间，大家可以看到，水中分娩在没有得到临床验证（甚至没有动物实验数据）的情况下，贸然进行大规模推广、从而造成新生儿死亡的惨剧，值得我们的医务工作者反思。当然，在弥补了这些还没有到位的、从基础到临床的研究数据以后，同时明确了特定的人群或时段之后，水中分娩重现的可能性还是存在的，因为我们在这个领域还有太多的未知。如果我们不严格遵循这一原则，那么事态就会像多年来居高不下的剖宫产率在孕龄妇女人群中遗留下大量的瘢痕子宫那样，一旦遇到像新近推出的“二胎政策”这样的激发因素，就会迅速让医学界陷入险象环生的局面。水中分娩也不例外。
从现代产房理念看，多学科医疗团队协作、引入产科麻醉，不但能够提供已被大量实践和研究证实的最有效分娩镇痛方式，更重要的是能为母婴安全保驾护航。2014年美国妇产科杂志发表了这样一篇报告：Early and total neonatal mortality in relation to birth setting in the United States, 2006-2009。报告分析了这四年间美国近1千4百万低危产妇在不同分娩环境中经由助产师助产的分娩数据。不同的分娩环境指以下三种：1)多学科团队现代产房(Hospital，美国几乎所有医院的产房都有产科麻醉)；2)助产师为主的传统产房或分娩中心(Freestanding Birth Center)；3)家中分娩(Home)。数据显示，早期新生儿死亡率分别为0.32‰、0.59‰、1.26‰；其中，传统产房的新生儿死亡率比现代产房相对高危产妇的新生儿死亡率还要高。这篇文章引起了美国时代周刊的评论。从这一点看，中国多年来提倡和推行医院分娩是一个非常明智的举措。事实上，我们也看到了中国产妇的死亡率从有统计资料起的十万分之96降低到了现在的十万分之40左右。自2008年以来，无痛分娩中国行在全国大力倡导以“麻醉进入产房”为标志的现代产房，为我们产科和麻醉科医务工作者、也为广大孕产妇朋友们提供了一个新的思维方式。他们在不同层次的医院里完成了共计55,000例产妇参加的三个大数据自然临床试验，展示了安全降低剖宫产率、侧切率、产后输血率、7天新生儿死亡率等多种临床结局的改善，值得大家深思和借鉴。特别是他们提供了一系列符合各院实际情况和临床实践的运作模式，在全国30多所医院不断再现了它的魅力。
医学是一门不断进展的学科，随着实证和数据的积累而不断纠错、不断完善。对于任何一项诊治措施的评价，都应以循证为尺度，以患者的安全性和有效性为最终目标，绝不能建立在医者的喜好或者大众的误解之上。美国妇产科医师学会产科临床委员会 • 美国儿科学会本文反映了截至专家共识发表之日临床和科研的最新进展，并将随之跟进更新。本共识不应被解读为要求临床执行特定的治疗手段或疗程。过去几十年中，浸泡在热水中待产和分娩被认为是一种有益的自然(替代)助产方式，并在全世界范围流行。第一产程采用水中待产可能有助于减轻产痛、减少麻醉剂用量并且缩短产程，但是并没有证据表明它可以改善新生儿围产期结局，所以不能因此而妨碍和阻止采用其他产程管理措施。第二产程水中分娩的安全性和有效性尚未得到充分评估和论证，也没有母婴受益的证据。基于这些事实和新生儿因水中分娩发生罕见但严重的不良案例报道，第二产程水中分娩应被视为一项实验性助产方法，仅限于有严密设计、有规范知情同意的临床试验范畴。计划在第一产程开展水中待产的医疗机构应该制定严格的临床细则，用以：†如果产妇或胎儿出现异常状况，应将产妇迅速、安全地转移出分娩池。过去几十年中，浸泡在水中待产和分娩被认为是一种有益的自然(替代)助产方式，并在全世界范围流行。在英国，大约有1%的新生儿是水中待产的。2006年，英国皇家妇产科学院和皇家助产士学院发表了一项联合声明，支持健康无并发症的产妇进行水中分娩；声明指出，为达到水中分娩的最佳效果，医疗机构必须提供相应的管理系统和医护团队支持这项临床服务。因为未被列入重要的统计内容，没有美国水中分娩率的确切数据。2001年一项调查显示，美国至少有143家分娩中心提供水中待产或水中分娩或两者兼而有之。2005年, 美国儿科学会胎儿和新生儿委员会发表评论，不支持水中分娩。本专家共识回顾了水中待产和水中分娩的风险和受益的有关文献。在回顾现有的水中分娩的证据之前，很重要的一点是认清这个领域的研究和证据的局限性。大多数已发表的推荐水中分娩的文献，采用的是单中心回顾性调查，历史对照、个人观点和证词等观察性研究，而且往往发表在没有同行评审的刊物上。还有一点同样重要的是，文献中的水中分娩临床获益的生理机制上，缺乏实验动物和孕产妇的基础研究数据。除了研究性质和试验设计以外，还有其他问题使得已发表研究结果的解读难以令人信服。首先，“水中分娩”本身缺乏统一定义。水中分娩通常是指“水下出生”，但是第一产程水中待产和第二产程水中分娩的效果和结局各有不同；因此本文将避免使用“水下出生”这种字眼，以便于区分第一产程和第二产程相对应的数据和结局。尽管并非所有研究都能严格区分水中待产和水中分娩，但一个产程安全或风险的临床结局，不可等同于另一个产程的结局，尤其不能将水中待产的安全性曲解为水中分娩的安全性。除了这个重要的局限性外，水中分娩的条件在不同的研究之间也不尽相同，比如水中浸泡时间、浴缸或水池的深度、水温、有无水流按摩功能(喷射或漩涡)等等。在评价临床结局时特别需要注意的是，参与研究的医护人员对于治疗和结局并未设盲，尤其在非随机研究中，临床结局的差异将会因此受到不同环境和不同分娩方式的影响。最后，大多数临床试验的样本量太小，无法检出一些罕见的结局(例如一些严重的并发症)。随机对照试验(RCT)将是解决上述诸多问题的理想方案。2009年的科克伦评价系统分析了12个设计合理、共有3243位产妇参加的水中分娩相关的RCT。其中，9个RCT单纯研究了第一产程的水中待产(其中1个RCT比较了第一产程早期入池和晚期入池的不同)，2个RCT包括了第一和第二产程，还有1个RCT只比较了第二产程与对照组的不同。而即使在这些RCT中，上文提及的诸多不足依然存在，例如(对罕见而严重结局)检出能力的不足、医护人员无法设盲而可能影响结果判定等等。系统性评价还发现，大多数研究样本量太小，导致结果偏倚的风险很大。这些因素限制了各项研究之间的比较，降低了研究结果的可信度和有效性。支持者们声称水中待产对产妇有积极效果。目前已知浸泡在水里会影响产妇的心血管生理功能，比如静水压力可促进静脉回流和血管外组织液流动，有助于缓解水肿。就因为这些效果，支持者们争辩说，水中待产和水中分娩有大把好处，可以降低围产期疼痛、可以增强幸福感和掌控感、可以减少会阴损伤……；还有的拥护者认为水中待产和分娩降低了产妇的压力和应激相关激素的水平，这一点有利于新生儿更平稳地从宫内过渡到宫外环境。单中心回顾性分析和病例研究看起来支持上文中列举的一个或数个临床获益，但是从纳入2009年科克伦系统评价的RCT研究来看，第一产程水中待产的结果并不一致。尽管许多单中心RCT未发现临床获益，但合并后的数据显示，第一产程中与对照组相比：†水中待产组的椎管内镇痛和宫颈旁阻滞的麻醉剂用量减少(478/1,254 vs 529/1,245，RR 0.90，95%CI 0.82–0.99，6个RCT)；†第一产程时间缩短(平均差32.4分钟，95%CI 58.7–6.13)。不过，考虑这每一个效应(尤其是后者)时，其实除了水中分娩以外，很难判断其他因素 - 比如整个医疗体系，包括医护人员、分娩时机、检查频度等等 - 是如何影响临床结局的。而且，对这些RCT的荟萃分析显示，水中分娩组和对照组在会阴损伤或撕裂(RR 1.16，95%CI 0.99–1.35，5个RCT)、阴道助产率(RR 0.86，95% CI 0.71–1.05，7个RCT)或中转剖宫产率(RR 1.21，95%CI 0.87–1.65，8个RCT)方面并没有统计学差异。在科克伦系统评估中，2个RCT报告了第二产程水中分娩的临床结局，其中1个研究结果显示，临床结局唯一的不同在于水中分娩组的产妇满意度提高。但是，无论是这些单中心RCT、还是科克伦系统评估，均未报告新生儿从水中待产或分娩中获益。单中心个案报告和病例研究中列举的母婴并发症，高度警示了水中待产和分娩的可能危害。因为各中心RCT的样本不统一，无法测算准确的并发症率。已报告的母婴并发症包括：母婴感染、特别是胎膜破裂导致的感染高风险；新生儿体温调节障碍；脐带撕脱和脐带断裂，由于水中分娩时提拉或翻转新生儿导致，会引起严重的出血和休克；新生儿误吸池水(呛水和溺水)引发呼吸窘迫和低钠血症；癫痫和围产期窒息。根据一系列并发症，就严重性而言，新生儿娩出时误吸池水是最引人关注的。Alerdice等人总结了在医院和家中进行水中分娩时新生儿呛水和溺水等不良结局的病例报告；其后，Byard和Zuccollo报道了4例严重的水中分娩新生儿呼吸窘迫，其中1个新生儿死于铜绿假单胞菌引起的极重度脓毒血症。虽然有理论认为“潜水反射”保护机制使得新生儿娩出后在水里不会呼吸、喘气或者吞咽，但动物实验和大量有关胎粪吸入综合征的文献证实，在受损的胎儿和新生儿中，潜水反射被抑制，导致其喘气并误吸周围的液体。一些病例报告中提到的母婴并发症的发病率和死亡率(包括呼吸系统并发症)，在2009年科克伦RCT荟萃分析中并未提及；后者的结论是：“没有证据表明水中分娩增加了胎儿/新生儿和产妇的不良反应。”考虑到这些RCT研究的局限性，这个结论下得为时过早，因为它忽略了小样本量无法检出严重却罕见的临床结局问题。一个被科克伦荟萃分析排除的RCT(因为所有难产患者)，12%水中分娩的新生儿需要入住新生儿监护病房，而非水中分娩的却没有一例。第一产程时浸泡在水里待产听上去挺有吸引力，也许还能减轻产痛、减少麻醉药物剂量、缩短产程；不过，除此以外，并没有证据说明水中待产有益于于围产期临床结局(译者注：这是循证医学的终点指标)。因此，不能因为水中待产而妨碍或阻止其他产程管理措施的使用，例如适当的产妇和胎儿监护。与此相反，第二产程水中分娩的安全性和有效性尚未得到证实，也没有母胎获益的证据。基于这些事实和新生儿罕见但严重的不良病例报道，第二产程水中分娩应被视为一项实验性助产方法，仅限于有严格设计、有规范知情同意的临床试验范畴。尽管这并非临床试验的关注重点，但计划在第一产程开展水中待产的医疗机构应该制定严格的临床细则，用以：†一旦产妇或胎儿出现异常状况，应将产妇迅速、安全地转移出分娩池。供稿：ACOG/AAP - 美国妇产科学会/美国儿科学会郑勤田 - 美国妇产科执业医师/亚利桑那大学医学院妇产科临床副教授
林锦 - 美国儿科执业医师/纽约西奈山医院新生儿科副教授
