上海地区、分娩镇痛
「上海地区有关分娩镇痛问题调研」成果展示：上海地区医院无痛分娩应用情况统计、孕产妇第一手交流信息、孕妇学校实地参观、麻醉师及助产士面对面访谈。
希望能为分娩镇痛的推广贡献绵薄之力。
——复旦大学分娩镇痛调研团队
上海医院分娩镇痛应用情况统计
在统计的60家具备产科的综合性医院中：
30家医院开展不同形式的分娩镇痛；其中，21家医院提供椎管内阻滞镇痛，另有23家医院明确提供导乐分娩（也被称为陪伴分娩）。
8家医院没有相关资料；
22家医院不提供任何形式的分娩镇痛服务。
部分医院（如上海交通大学附属新华医院等）仅在 VIP 门诊或工作日的白天提供椎管内阻滞镇痛、导乐分娩、·药物分娩等分娩镇痛形式，一般不设有专职麻醉师负责椎管内阻滞镇痛。
在上海市16家专科性医院（妇幼保健院、 妇幼保健所、妇产科医院）中，有12家医院开展不同形式的分娩镇痛，其中11家提供椎管内阻滞镇痛，9家提供导乐分娩。
小结
1) 半数综合性医院提供分娩镇痛服务，但受限因素较多，覆盖率仍较低。
2) 专科性医院的分娩镇痛服务更为完善
3) 上海地区的应用率远高于全国平均水平，应用情况相对乐观。
4) 推广分娩镇痛应结合分级诊疗、综合/专科医院特色。
实践地：复旦大学附属妇产科医院
（杨浦院区）
分娩镇痛顺产举措：
导乐陪伴分娩
导乐房 4 间，旨在为产妇提供一对一的家庭式陪伴分娩，在精神上缓解产妇的紧张情绪。但受限于导乐房数目及当班助产士不足等情况，并非每一位有意愿的产妇都能采用导乐分娩的模式。
分娩镇痛
该院于 2015 年初开启分娩镇痛试点工作， 16 年参与“无痛分娩中国行”后进行全面推广，由专职麻醉医师负责椎管内分娩镇痛，保证产妇 24 小时都能享受到椎管内阻滞镇痛。截止目前分娩镇痛为 60%。
助产士门诊
产房人员配置：
工作日时段有产科医生 11-12 名，负责椎管内阻滞镇痛的麻醉医生1 名，负责剖宫产的麻醉医生 2 名；
其余时间产科医生 6-7 名，麻醉医生 2 名。助产士共 48 人，分为 5-6 个团队，每个团队 6-7 人，采取三班轮班制。
分娩镇痛实施流程：
（出自《分娩镇痛专家共识（2016版）》）
孕产妇访谈
现阶段绝大多数经历了剖宫产的产妇再次分娩时都会选择剖宫产。剖宫产术后恢复较慢，再次怀孕时风险也更高。因此，推广椎管内阻滞镇痛可减少因害怕疼痛而选择剖宫产的人数。在二孩政策全面放开的情况下，这无疑能进一步提高顺产率，保障母婴安全。
在 16 名选择椎管内阻滞镇痛的产妇中，对该技术效用的评价存在个体性差异。有人认为减轻了自己的疼痛，也有人认为使用药物镇痛后依然难以忍受。但绝大多数孕产妇向我们表示愿意同身边的人推荐和宣传这项技术。
孕妇学校
1) 概况
孕妇学校课程共5节，时间设置在工作日下午的2：00-3：30。课程内容涵盖母乳喂养、分娩镇痛及母婴保健等，由相关专家或资深助产士授课。初产妇在该院建立大卡时，会被要求参加孕妇学校，并缴纳30 元/课的费用。
2) 课堂内容
本组的成员于2018年1月26日参与了以“轻松分娩”为主题的孕妇学校。在课堂上，助产士向大家介绍了生产时所必需的物品、如何处理破水等紧急情况、产房的环境以及分娩镇痛，帮助准爸爸准妈妈熟悉产房环境和生产流程，缓解紧张情绪。
通过该课程，我们了解到产妇在宫口开到 2 指后，可以申请进行椎管内阻滞镇痛，镇痛可以一直持续到第一产程的结束，当第二产程开始时，助产士会进行停泵。其费用大约在1000-2000 元左右，最终费用根据药物剂量的不同而有所差异。
产妇在宫口开到三指后，可申请导乐分娩。由当天的助产士班长决定是否能开启导乐房间、能够投入使用的数量等。从进入导乐室直至分娩结束，产妇能获得一位家属的陪伴和一位专业助产士的“一对一指导”，并能享受相对私密的空间。导乐分娩全程费用为1000元，不因产程的长短而改变。
在课堂上，助产士老师会建议产妇使用椎管内阻滞镇痛。因为椎管内阻滞镇痛这一技术比较成熟，副作用小且能够在一定程度上缓解产妇的疼痛。导乐分娩则能够给予产妇心理支持，缓解她们的焦虑和紧张，避免精神性疼痛的加剧。
杨浦院区孕妇学校教室
产房参观
本组的成员金秋琰、王婧同学于 2018 年 1 月 30 日下午前往杨浦院区的产房进行参观。 当天产房内共有 6 名产妇，有 4 人使用了椎管内阻滞镇痛，2 人申请了导乐分娩。
当宫口开到二指后，产妇可申请进行椎管内阻滞镇痛。在通过评估后，产妇需签署无痛分娩知情同意书。此后方可开展，由技术熟练的麻醉师在产妇配合的情况下，进行椎管内阻 滞镇痛术，时长大约 10 分钟。麻醉医生通过牙签粗细的硬外膜针将导管放置在硬膜外腔内， 以便持续给药。操作完成后，产妇可自行通过镇痛泵上的按钮对麻醉用量进行调节。镇痛泵和留置导管不会影响产妇的体位和正常活动。
在麻醉后，产妇的疼痛感能获得一定的缓解。一名产程进展缓慢的产妇原本无力进食和说话，在进行麻醉约半个小时后，能够主动和他人进行交谈，并可在帮助下饮水。该产妇表示，自己原先并不想使用椎管内阻滞镇痛，担心会影响胎儿，但由于生产疼痛过于剧烈，最终选择使用。值得注意的是，分娩镇痛并不是人们所常说的“无痛分娩”，产妇的疼痛感只能获得一定程度上的减轻，且存在一定的个体性差异。
在导乐分娩的观摩中，我们了解到，导乐分娩除了提供基本的“一对一”服务上还提供 新生儿与母亲的早接触的机会。在第一产程时，一般产妇会待在待产室的产床上。此时，助产士无法给予其一对一的关怀，因而妈妈们的需求不一定能在第一时间得到回应。但在导乐房间内，除了助产士外，还有家属（一般是丈夫）能及时给予妈妈们鼓励，满足他们饮水、 进食等需求，在谈话和按摩中帮助她们舒缓情绪。这能够让产妇感受到，她是被尊重的、是拥有社会支持的。
通过对杨浦院区产房的参观，我们对椎管内阻滞镇痛和导乐分娩的实际应用有了更为直观和感性的认识，对分娩过程中的人文关怀和个体性差异有了更为深入的了解。
小结
1) 此前，我们始终聚焦于椎管内阻滞镇痛的应用情况，忽视了导乐分娩、水中分娩等非药物镇痛的方式。但在实地调研的过程中，多名受访产妇对导乐分娩做出了高度评价，让我们意识到分娩疼痛不仅是生理性的，也是精神性的。导乐分娩能够为产妇提供心理支持，缓解紧张情绪，这无疑是人文关怀的一大体现。
2) 在前期调研和访谈中，我们将重点放置在麻醉医师上，主要探讨麻醉医师资源的紧缺与收入水平的问题。但此次实地走访，让我们认识到助产士作为距离产妇最近的人，在推动分娩镇痛，尤其是非药物镇痛上的巨大作用。在分析当前应用情况的原因时，应将麻醉医师和助产士放在同一位置上进行考量。此外，对于开展导乐分娩、水中分娩、自由体位分娩等非药物镇痛分娩，医院产房的硬件配备同样是关键所在。
3) 通过实际参与孕妇学校，我们认识到了孕妇学校目前所存在的问题。孕妇学校作为健康宣教中的重要环节，必须得到更多的重视及进一步完善。
4) 在以复旦大学附属妇产科医院为代表的专科性医院内，椎管内阻滞镇痛的应用率相对较高，近两年达到了 65%左右。上海作为经济发达、医疗资源雄厚的地区，在分娩镇痛率上是远远高于全国平均水平的。“无痛分娩中国行”对于宣传无痛分娩，培训医护人员起到了正面作用，切实提高了上海部分医院的分娩镇痛率。
结语
在本次调研中，本小组仅关注了上海地区。作为经济发达，理念先进的一线城市，椎管内阻滞镇痛和导乐分娩的接受度相对较高，应用情况较为乐观。
分娩镇痛的进一步推广是一个庞大的议题，需要大量的相关调研并征求社会各界意见。这次扎实丰富的调研让我们相信：分娩镇痛，尤其是椎管内阻滞镇痛，有理由成为一项常规的医疗服务。
分娩镇痛的最终应用需要各界的共同努力。分娩也并非只与女性及其家庭有关。医学的进步，旨在为人民生活带来福祉，减轻患者的痛苦。如何缓解病人的疼痛，提供更高质量的医疗服务，使患者拥有更多的自主权与选择权，更关注“人”，是我国卫生事业未来努力的一个方向。
“健全体制，稳定价格，积极宣传，保障安全”，我们期待在不远的将来，分娩镇痛能成为广大产妇的选择。
文字 |
金秋琰 严钰韬 王婧
整理 排版 |
朱以健 贺梦迪 林馨怡
复旦大学“上海地区分娩镇痛应用现状及问题剖析”调研小组
以上是我们调研的部分内容
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