专家访谈|李力教授:前置胎盘所致产后出血的防治方法

前置胎盘是妊娠晚期出血中一种严重的危及母儿生命的疾病，主要是引起产后的大出血，我们预防前置胎盘导致的产后出血，最重要的一点是不打无把握之战，所以在孕期保健的时候就要注意孕产妇整体评估，尤其需要对胎盘附着情况的了解，以下几种情况应当特别注意，一个是凶险性的前置胎盘，这部分内容在国内外文献中均有相关报道，也在专家共识和指南中提到，产科学组前置胎盘的诊治指南中也提到了这个问题，首先我们要用超声进行检查，判断有没有胎盘植入对于处理来说非常重要，如果胎盘附着子宫前壁，胎盘穿透子宫肌层甚至子宫壁进入膀胱的话，这一类凶险性前置胎盘我们治疗起来就非常的棘手，除了超声我们还应该用磁共振的方法联合诊断，目前认为数字减影的办法对于预测产后出血的速度是有一定帮助的，还有如超声的微泡造影有助于诊断前置胎盘是否有植入，诊断明确后，我建议，此类病人最好不要在基层医院滞留，尽量转诊到三甲具有救治团队（儿科，内科，重症医学科、输血科、麻醉科、外科有血管阻断技术的更好）的医院中，相对来说可以保证患者的安全。在这一类的患者治疗之前，我们就应该备有抢救预案，尽量不打无把握之战，有充足的血源，每一步可能出现的情况我们都应该有预案。北医三院赵扬玉最近提出了整体手术要有九分法来治疗，我院的“背包式缝合止血”对临床有一定的帮助，各个医院有自己的高招和办法，团队的救治是十分重要的。我们认为对于下段的出血，缝合加上填塞可能对于产后出血的救治会有很大的帮助。

前置胎盘所致的产后出血的治疗前面已经提到，第一点，我们强调的是不打无把握之战，术前评估非常重要，第二点，我们强调一定要到有丰富经验的妇产科医师、坚强的多学科手术团队、充足血源、具备新生儿救治能力的三甲医院进行救治。第三点除急诊外，手术不宜放在节假日。为了避免产后出血的发生我们有三点建议，第一点，最好这些病人可以预置一个腹主动脉球囊来进行有效的血管阻断、减少出血，其次，在胎儿娩出后，行动脉介入栓塞再进行下一步处理，第三，我们在做手术同时要检测病人凝血功能变化，产后出血达到2000ML以上时，可行子宫切除术。

血管阻断应用于外科的时间已经很久了，在外科、骨科应用的比较娴熟，被妇产科领域引进最早追溯到90年代。在产科应用时，由于胎儿没有娩出，放射线的用量的控制非常重要，所以要有血管介入技术非常娴熟的术者，短期的射线接触并无大碍；腹主动脉球囊置入水平不能太高，以免发生肾脏、卵巢的风险。所以要求球囊放置的速度要快，要有释压的过程。对于球囊的介入我们更多考虑的是母婴安全，所以我们要求最好在有杂交手术室的医院进行手术，这样可以使得妈妈和孩子受到的介入射线相对较少，影响较小。还有对于这类病人，在术前血色素水平要提升到12-13g左右，这对于妈妈产后失血救治会赢得时间。此外，凝血功能尤其是纤维蛋白原的水平是要受到重视的，也要重视肝脏的功能。

对于前置胎盘所致出血我们首先进行保全子宫的手术，先结扎子宫动脉，因为很快会有侧支循环的建立，如果不行可以髂内血管的结扎，然后不行再做介入，但对于凶险性前置胎盘，术前已经考虑到有膀胱的穿透，这类病人放入球囊会更好一些，但是手术都是有并发症的，这也是我在此次讲课的思考中会提到的，比如误栓了膀胱上的血管或者是我们置管的位置过高都会对肾脏、卵巢的功能造成影响，时间操作过久，对妈妈和孩子都会造成影响，如果使用栓塞剂不当或者栓塞插入导管断裂都会导致相应并发症的发生，如果按压局部止血绷带时间过久，肢体制动的时间过久也会引起神经等的损伤等等，这些在术后观察中要特别注意，毕竟产后出血对妈妈影响也是非常大的，容易引起席汉氏综合征，所以产后血液补充、术后观察是非常重要的，对于母乳喂养等远期的影响是很难预测的，作为医生，防治产后出血这一孕产妇死亡的第一大原因是重中之重，我们要做好术前评估，及时转诊病人，积极处理治疗，这样对于保证母女的生命健康一定会有帮助的。