关于分娩，世界卫生组织提出促进正常分娩的十条建议，强调耐心等待让产程自然的发动，鼓励产妇下床走动，尽量不进行干预，中医也强调分娩要睡、忍痛、慢临盆等，那么，产妇自由体位分娩及医生接产时需要注意些什么问题呢？
一、自由体位分娩接产操作
1.自由体位即非平卧位（no supine position），也就是直立体位（up-right position）+侧卧位，避免平卧。
待产的体位主要需要考虑到产妇的舒适性，休息时侧卧接产的体位考虑到了产妇的舒适度，接产人员观察操作的方便性，及便于保护会阴等。而常用的接产体位有侧卧、手膝俯卧、站立、坐等。
2.自由体位分娩的优点：
增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角——骨盆驱动角（Pelvic drive angle），有利于胎儿入盆下降；
增大骨盆径线，纠正异常胎位，促进顺产；预防胎儿缺氧；宫缩更有效；减轻产痛；
常用的分娩体位中，手膝俯卧位骨盆径线最大
一项通过MR测量未孕妇女在仰卧位、手膝位、蹲坐位时骨盆径线的研究结果发现：手膝位（跪趴）和蹲位时，骨盆出口后矢状径较平卧位时增加（分别为3mm±5mm，p=0.002和2mm±5mm，p=0.01）、坐骨棘间径增加（分别为6mm±7 mm和8mm±7mm；p< 0.0001）、坐骨结节间径增加，且以手膝位时此径线值最大。因此认为直立位，如手膝位、蹲坐位，分娩姿势可增加骨盆经线，有利于胎儿娩出。
3.分娩接产的评估因素：安静的环境（产房声音控制标准）；暗淡温柔的灯光（光标准）；关爱支持（爱的标准）；饮食支持，如干裂的嘴唇则会扣分；自由体位活动（必须）；自由体位评估胎心等。
4.分娩接产前的准备工作：
在地上、水中，垫一些厚垫子；
在普通的产床，病床准备；
俯卧时机：拔露2-3个cm；
产妇的上身可直立坐到脚跟上、可抬高趴床头、可放平，近着冠时产妇哈气；
接产人员：正面接产，可坐着；
会阴准备：清洁为主，碘伏不可进入阴道；
铺巾：一条大单为主，主要目的是放新生儿（世界卫生组织清洁接产：新生儿要出生在清洁的表面上）。
5.接产操作：产妇如何用力?
处于自由体位时，不同于传统的平卧位大屏气用力，产妇可以自己掌握用力；
如果胎头顺利拔露，产妇可以依靠本能用力，不需要进行指导；
如果产妇不能很好的控制，乱叫乱喊，可给予引导；
宫缩初起时，指导产妇先吸气，不要屏气用力；
腹部鼓起时，数1-7七个数字，然后慢慢呼气，发FFFF……，练习呻吟：哈......，不要尖叫。
6.保护会阴的技术-不伤害是最好的保护
以上有关腹部加压及相关因素导致的母儿不良事件的统计数据显示，分娩时坚决拒绝腹部加压娩出胎儿的方式。
7.分娩接产时的操作：
控制胎头，不要压迫会阴组织，不管在什么体位；
用柔软的手掌轻轻的扶持胎头，不要用手指，避免用手指挤压揉捏胎头；
主动配合产妇，让产妇放松，将手松开，脸部放松，不要喊叫；
多听胎心，少阴检；
不要人为扩张宫颈、阴道、会阴，容易引起明显水肿；
蹲位、坐位容易引起会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环。
8.接产：慢慢的娩肩
娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩，让宫缩推动肩娩出，而不要牵拉娩肩；
注意胎肩可向不同的方向旋转；
头娩出后进行评估，观察脸色，探测囟门、颈动脉的搏动；
一般头到肩的时间在1-2分左右，有少数可能会有2次宫缩超过3-5分钟，甚至有超过8分钟，必要时启动肩难产，但不能过急过快的牵拉；
手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体，手不要抓握环绕胎体和腹部，否则可能会造成肢体骨折，肝脾损伤；
有的臀部也很大，顺势娩出，慢慢拉动不要过急过快。
9.新生儿处理：不常规吸痰
胎粪虽污染但是有活力，因此不必吸引气管，不必洗胃。
新教材中，有关新生儿出生快速评估的问题去掉了“羊水清吗？”这条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率<100次/min（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪。
10.分娩接产：晚断脐
循证医学研究证据表明：分娩接产时要晚断脐带，无论是阴道分娩还是剖宫产，早于1分钟断脐是没有益处的，可在脐带搏动停止、胎盘娩出两个时间点断。晚断脐带对足月儿来讲，可以增加血红素，预防贫血；对早产儿来讲，可以预防脑出血，提高生存率。
可能出现的紧急情况：脐带很短；脐带绕颈很紧，大于三圈且发白没有搏动。必要时可切断脐带松解娩出胎儿。
二、自然分娩：等待娩肩原则
1.胎头娩出后，胎肩要进行内旋转，等待至少一次宫缩，预防肩难产。
2.等待多长时间？
Await spontaneous rotation of shoulders and delivery（within1-2minutes）.
3.俯卧位与肩难产处理HELPERR口譔：
俯卧位时，骨盆出口径线增加，更宽大的出口，骶骨活动度好，为了预防肩难产（HELPE RR roll over and try again），纠正异常胎位，预防胎儿窒息等。
侧向加压容易导致臂从神经损伤：
Brachial plexus stretch is greatest when the head is deviated laterally to the side（ie,ear to shoulder）.（头侧向时牵引增加危险）
Brachial plexus is least affected when the head is extended directly from the trunk.
Head rotation produces an intermediate amount of brachial plexus stretch.
Brachial plexus injury is more easily produced when head motion applied more rapidly rather than slowly.（动作过快更容易产生损伤）
注意：转肩时，着力点在肩胛骨或者腋下，不要转动脖子。
4.两个被忽视的因素
评估环节：等待至少一次宫缩娩肩
处理环节：母亲体位与肩难产关系
强调：
不管是正常分娩接产，还是阴道助产或者是肩难产，都没有侧向牵拉这个动作，不拉则不伤，都要等待至少一次宫缩娩肩。
编校整理：呼景荣
【专家介绍】
张宏玉，女，山东莱西人，1964年10月生，海南医学院教授，多年助产工作实际经验，南方医科大学博士学位，中国妇幼保健协会助产士分会常务委员，主编助产学，参与翻译产程进展手册，主持科研项目多项，倡导以自由体位接产，等待娩肩，晚断脐为主要特色的自然分娩模式，在国内多家医院实施，对促进自然分娩，保障母婴健康有重要作用。
